Les remboursements santé de la Sécurité sociale sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit "tarif de convention", fixé par divers acteurs du monde de la santé (professionnels de santé, Assurance maladie, Etat).

 

L’Assurance maladie applique un taux de remboursement sur ce tarif de base. Ce taux varie selon la nature de la prestation médicale ou le respect du parcours de soins coordonnés.

 

Par exemple, quand vous allez voir votre médecin généraliste pour une simple consultation, si vous l’avez déclaré comme votre médecin traitant, la Sécurité sociale vous remboursera 70% du montant de cette consultation, et entre 15% à 70% du montant des médicaments prescrits.

 

Au final, la Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité de vos frais médicaux et une partie peut rester à votre charge comme :

 

  • le ticket modérateur, c’est la part restante entre le remboursement de la Sécurité sociale et le tarif de convention), les 30% restants par rapport au coût de la consultation dans l’exemple précédent.

 

  • les dépassements d’honoraires, par exemple si le médecin que vous consultez pratique des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés (lien vers « Secteur 1, 2, 3 : quelles différences »)

 

  • les franchises médicales, ce sont des montants forfaitaires déduits des remboursements de la Sécurité sociale (fixé par décret : par exemple : 1€ pour les consultations des médecins généralistes ; 0,50€ pour les actes paramédicaux et les médicaments ; 2€ pour les transports, etc …)

 

Si vous bénéficiez du régime Alsace Moselle en vigueur sur 3 départements (57, 67 et 68), la sécurité sociale vous rembourse en moyenne à un taux de 90%.

Dans certains cas, les frais qui restent à votre charge peuvent être très élevés : prothèses dentaires, hospitalisation, etc … Et le recours à une mutuelle est indispensable !